Приложение № 5

 

                                                                                                                                                    

 

Направление для определения стоимости лечения

 

Фамилия Имя отчество______________________________________________________________

Год рождения___________________      Номер амбулаторной карты/ стац. карты_____________

Фамилия имя отчество врача_________________________________________________________

                                           

Код услуги

Наименование услуги

Стоимость услуги

Примечание

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИТОГО

 

 

 

 

 

«_____»______________201__ г.

 

 

Подпись ответственного лица: