Утверждено

Приказом

Главного врача

ГКУЗ «Сахалинский областной

Противотуберкулезный диспансер»

от «30» января 2013г. N 26

 

ИНФОРМИРОВАННОЕ

СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ

ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

 

    Я, _______________________________________________________________, (Ф.И.О. Пациента),

в  рамках  договора  о  предоставлении  платных  медицинских  услуг,  желаю получить медицинские услуги в ГКУЗ «Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер».

    При этом мне разъяснено и мною осознано следующее:

    1.  Я  получил(а)  от  сотрудников  ГКУЗ «Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер» полную информацию   о   возможности   и  условиях  предоставления  мне  бесплатных медицинских  услуг  в  данном учреждении в рамках программы государственных гарантий получения бесплатной медицинской помощи на территории Сахалинской области на  2013 год,  даю  свое  согласие  на  предоставление  мне платных медицинских услуг и готов(а) их оплатить.

    2.  Мне  разъяснено,  что  я  могу  получить  как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько видов услуг.

    3.  Мне  доступно  разъяснены  сотрудниками ГКУЗ «Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер» мои  права и обязанности  в  сфере  охраны здоровья в соответствии с Федеральным законом  Российской  Федерации  "Об  основах  охраны  здоровья  граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ.

    4.   Врачи  ГКУЗ «Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер» довели  до  моего  сведения  информацию  об альтернативных   методах  лечения,  информацию  об  оперативном  лечении  с использованием   медицинского   оборудования  отечественного  и  импортного производства на современном уровне.

    5.  Я согласен с тем, что используемая технология медицинской помощи не может  полностью  исключить  вероятность  возникновения побочных эффектов и осложнений,  обусловленных  биологическими  особенностями  организма,  и  в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, ГКУЗ «Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер» не несет ответственности за их возникновение.

    6. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения, я должен(на)  исполнять  все  назначения, рекомендации и советы врачей ГКУЗ «Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер».

    7. Виды выбранных мною платных медицинских услуг согласованы с     лечащим врачом, и я даю свое согласие на их оплату.

    8.   Я   ознакомлен(а)  с  действующим  прейскурантом  цен  на  платные медицинские услуги и согласен(на) оплатить стоимость медицинской(их) услуги(услуг) в соответствии с ним.

    9.  Я  проинформирован(а),  что по поводу имеющегося у меня заболевания могу   получить   медицинскую   помощь  в  других  лечебных  заведениях,  и подтверждаю свое согласие на получение указанной(ых) медицинской(их) услуги (услуг) в ГКУЗ «Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер».

    10.  Я  удостоверяю,  что  текст  моего  информированного  согласия  на медицинское  вмешательство  мною  прочитан,  мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

    Настоящее  информированное  соглашение  подписано мною после проведения предварительной  беседы  и  является  приложением  к  договору  об оказании платных медицинских услуг.

 

    Пациент _________________/ ______________________________/

                            Подпись                         расшифровка подписи

 

    "__" _____________ 20___