ДОГОВОР №________

об оказании платных медицинских услуг

г..Южно-Сахалинск                                                                                                                                                                                  201__ г.

Государственное казенное учреждение здравоохранения «Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер», зарегистрированное Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 1 по Сахалинской области за основным государственным регистрационным номером №1036500601686, именуемое в дальнейшем Исполнитель, действующее в соответствии с лицензией № ЛО-65-01-001016, выданной 13 января 2017г., в лице главного врача Конотопец Людмилы Ивановны, действующего на основании Устава, с одной стороны, и __________________________________________________(Ф.И.О.), паспорт серия________ №___________, проживающий по адресу: _____________________________________ именуемый(ая) в дальнейшем Потребитель с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. В соответствии с настоящим Договором Потребитель поручает, а Исполнитель принимает на себя обязательство оказать следующие платные медицинские услуги пациентам, направляемым Потребителем в ГКУЗ «Сахоблтубдиспансер»:

№ п/п

Наименование услуги/ код услуги

Ед. изм.

Цена за ед.изм.

1

Проведение флюорографии в прямой и боковой проекциях

Услуга

1277-00

1.2. Оказание платной медицинской услуги (проведение флюорографии в прямой и боковой проекциях) включает в себя исследование снимков врачом-рентгенологом, осмотр врача-фтизиатра, о чем делается отметка на врачебном свидетельстве о состоянии здоровья иностранного гражданина по результатам обследования врачами-специалистами.

1.3. Потребитель обязуется оплачивать медицинские услуги, предоставляемые Потребителю, и выполнять рекомендации Исполнителя, направленные на обеспечение качества предоставляемых медицинских услуг.

2.         ТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ

2.1. Стоимость услуг, предоставляемых Потребителю по настоящему Договору, определяется действующим прейскурантом Исполнителя (Приложение № 1 к настоящему договору).

2.2. Оплата медицинских услуг по настоящему Договору производится Потребителем в форме 100% предоплаты следующими способами: путем наличного внесения в кассу исполнителя, ч/з терминалы, по соглашению с МФЦ, безналичным расчетом на лицевой счет исполнителя. Фактом оказания услуги является акт, подписанный обеими сторонами (Приложение № 3 к настоящему договору).

2.3. В процессе оказания услуги, при выявлении заболевания, стоимость медицинской услуги может быть увеличена в связи с необходимостью проведения дополнительных диагностических, лечебных мероприятий, изменения фактических затрат на лечение и других обстоятельств, которые невозможно было предусмотреть при заключении договора на проведение флюорографии в прямой и боковой проекциях. В этом случае, согласно прейскуранта цен, стороны заключают новый договор на лечение заболевания до начала предоставления Потребителю этих услуг.

3.                     УСЛОВИЯ И СРОКИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСИХ УСЛУГ

3.1.      Исполнитель оказывает услуги по настоящему Договору в помещении Исполнителя по адресу: 693004, Сахалинская область, г. Южно-Сахалинск, ул. Больничная,46.

3.2.      Оказание услуг по настоящему Договору производится в порядке очереди пациента, направляемого Потребителем (по Направлению) на прием, в режиме рабочего времени для сотрудников рентгенологического отделения.

3.3.      Срок оказания услуги с даты подписания договора 5 календарных дней.

4.                     ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

4.1. Исполнитель обязуется:

4.1.1. Проинформировать Потребителя о Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

4.1.2. Обеспечить соответствие предоставляемых медицинских услуг лицензии учреждения и требованиям, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенных на территории Российской Федерации. При оказании медицинских услуг использовать оборудование, инструментарий и материалы, разрешенные к применению в РФ, имеющие соответствующие сертификаты и сроки годности.

4.1.3. Обеспечить Потребителя в установленном в учреждении порядке, информацией о режиме работы, перечне платных услуг с указанием их стоимости по прейскуранту, условиях их получения, а также сведения о квалификации специалистов.

4.1.4. Оказать Потребителю квалифицированную, качественную медицинскую услугу;

4.1.5. Информировать Потребителя о предлагаемых методах обследования и лечения, возможности развития осложнений при проведении сложных лечебно-диагностических манипуляций или операций.

4.1.6. Обеспечивать реализацию всех прав Потребителя, в соответствии с Федеральным законом №323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

4.2. Исполнитель имеет право:

4.2.1. Самостоятельно определять характер исследований и манипуляций, необходимых для установления диагноза и лечения Потребителя;

4.2.2. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день, назначенный для лечения, назначить другого специалиста соответствующего профиля и квалификации.

4.3. Потребитель обязуется:

4.3.1. Оплатить оказываемые услуги в порядке, определенном настоящим договором;

4.3.2. Точно выполнять врачебные рекомендации, соблюдать режим работы Исполнителя, соблюдать правила санитарно-противоэпидемического режима, техники безопасности и противопожарной безопасности.

4.3.3. Информировать до оказания услуги о перенесенных заболеваниях, противопоказаниях и т.п. (Приложение № 2 к настоящему договору)

4.4. Потребитель имеет право:

4.4.1. На предоставление полной и достоверной информации о предоставляемой услуге;

4.4.2. На возмещение вреда в случае ненадлежащего оказания медицинской услуги при наличии вины.

5.                     ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ

5.1. Отсутствие ожидаемого Потребителем результата, если Исполнитель предпринял все необходимые профессиональные действия при соблюдении той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательств и условиям договора, не является основанием для признания услуги ненадлежащей.

6.                     ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

6.1. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора, по причине нарушения его условий Потребителем, а также по иным основаниям, предусмотренным законодательством РФ.

6.2. Исполнитель освобождается от ответственности за причинение вреда здоровью Потребителю в случаях, если:

6.2.1. проявились осложнения, связанные с тем, что Потребитель не предоставил Исполнителю полную и достоверную информацию об имеющихся у него заболеваниях.

6.2.2. осложнения наступили из-за не соблюдения Потребителем врачебных рекомендаций.

6.2.3. вред причинен в рамках обоснованного профессионального риска.

6.3. Меры ответственности сторон применяются в соответствии с нормами законодательства РФ.

6.4. Потребитель гарантирует, что при возникновении каких-либо осложнений, прямо или косвенно связанных с выполнением медицинских услуг Исполнителем, предоставит об этом информацию Исполнителю, в том числе и в случае непредвиденной госпитализации в другое медицинское учреждение, если способен это сделать по состоянию своего здоровья.

7.                     ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

7.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента подписания сторонами и действует до __.______    201___ г.

7.2. Все споры и разногласия, возникающие при исполнении настоящего Договора, разрешаются сторонами путем переговоров. В случае невозможности урегулирования спора путем переговоров, спор подлежит разрешению в соответствии с действующим законодательством РФ.

7.3. При возникновении разногласий сторон по вопросу качества оказанных услуг Потребитель до обращения в суд обязан предъявить письменную претензию Исполнителю. Исполнитель обязан в течение одного месяца рассмотреть претензию Потребителя и дать обоснованный письменный ответ.

7.4. Исполнителем доведено до сведения Потребителя информация о возможности и порядке получения медицинских услуг на бесплатной основе

7.5. Потребитель ознакомлен с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Государственном казенном учреждении «Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер» и дает добровольное согласие на проведение данной медицинской услуги на возмездной основе.

7.6. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

8.         РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

Исполнитель:

ГКУЗ «Сахоблтубдиспансер»

ИНН 6501074580 КПП: 650101001

УФК по Сахалинской области (Сахминфин, ГКУЗ «Сахоблтубдиспансер» л/с 03012000050)

БИК: 046401001

Банк: ГРКЦ ГУ Банка России по Сахалинской области

Расчетный счёт: 40201810100000310002

ОКПО: 01944111

693004, г.Южно-Сахалинск, ул.Больничная,46

Главный врач:                                 

___________________            Конотопец Л.И.

Потребитель:

Ф.И.О.________________________________

Адрес:_________________________________

Телефон:______________________________

Подпись ___________________________


Приложение №1

к договору № _________ от _______________201_ г.

на оказание платных медицинских услуг

Цены на платные медицинские услуги.

№ п\п

Наименование услуг

Время оказания услуги (мин.)

Стоимость услуги (рублей) НДС не применять

1.

Проведение флюорографии в прямой и боковой проекциях

7 мин.

1277-00

2.

Режим № 1 «Лечение больных туберкулезом в соответствии со стандартным режимом химиотерапии  I »

1 к/день

2602-00

3.

Режим № 2 «Лечение больных туберкулезом в соответствии со стандартным режимом химиотерапии

П Б»

1 к/день

1488-00

4.

Режим № 3 «Лечение больных туберкулезом в соответствии со стандартным режимом химиотерапии 1У»

1к/день

1926-00

5.

Очаговая проба с туберкулином (проба Манту)

7 мин.

212-00

6.

Проба с аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении

7 мин.

193-00

Приложение  № 2

                                                         

ИНФОРМИРОВАННОЕ

СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ

ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

    Я, _______________________________________________________________, (Ф.И.О. Пациента),

в  рамках  договора  о  предоставлении  платных  медицинских  услуг,  желаю получить медицинские услуги в ГКУЗ «Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер».

    При этом мне разъяснено и мною осознано следующее:

    1.  Я  получил(а)  от  сотрудников  ГКУЗ «Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер» полную информацию   о   возможности   и  условиях  предоставления  мне  бесплатных медицинских  услуг  в  данном учреждении в рамках программы государственных гарантий получения бесплатной медицинской помощи на территории Сахалинской области на  2018 год,  даю  свое  согласие  на  предоставление  мне платных медицинских услуг и готов(а) их оплатить.

    2.  Мне  разъяснено,  что  я  могу  получить  как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько видов услуг.

    3.  Мне  доступно  разъяснены  сотрудниками ГКУЗ «Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер» мои  права и обязанности  в  сфере  охраны здоровья в соответствии с Федеральным законом  Российской  Федерации  "Об  основах  охраны  здоровья  граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ.

    4.   Врачи  ГКУЗ «Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер» довели  до  моего  сведения  информацию  об альтернативных   методах  лечения,  информацию  об  оперативном  лечении  с использованием   медицинского   оборудования  отечественного  и  импортного производства на современном уровне.

    5.  Я согласен с тем, что используемая технология медицинской помощи не может  полностью  исключить  вероятность  возникновения побочных эффектов и осложнений,  обусловленных  биологическими  особенностями  организма,  и  в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, ГКУЗ «Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер» не несет ответственности за их возникновение.

    6. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения, я должен(на)  исполнять  все  назначения, рекомендации и советы врачей ГКУЗ «Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер».

    7. Виды выбранных мною платных медицинских услуг согласованы с     лечащим врачом, и я даю свое согласие на их оплату.

    8.   Я   ознакомлен(а)  с  действующим  прейскурантом  цен  на  платные медицинские услуги и согласен(на) оплатить стоимость медицинской(их) услуги(услуг) в соответствии с ним.

    9.  Я  проинформирован(а),  что по поводу имеющегося у меня заболевания могу   получить   медицинскую   помощь  в  других  лечебных  заведениях,  и подтверждаю свое согласие на получение указанной(ых) медицинской(их) услуги (услуг) в ГКУЗ «Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер».

    10.  Я  удостоверяю,  что  текст  моего  информированного  согласия  на медицинское  вмешательство  мною  прочитан,  мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

    Настоящее  информированное  соглашение  подписано мною после проведения предварительной  беседы  и  является  приложением  к  договору  об оказании платных медицинских услуг.

    Пациент _________________/ ______________________________/

                            Подпись                         расшифровка подписи

    "__" _____________ 20___