Приложение № 1

ДОГОВОР №________

об оказании платных медицинских услуг

 

г..Южно-Сахалинск                                                                                                                         «_____» ______________ 201__ г.

 

Государственное казенное учреждение здравоохранения «Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер», зарегистрированное Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 1 по Сахалинской области за основным государственным регистрационным номером №1036500601686, именуемое в дальнейшем Исполнитель, действующее в соответствии с лицензией №1036500601686, выданной 15 мая 1995г., в лице главного врача, действующего на основании Устава, с одной стороны, и _________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество Потребителя) 

проживающий(ая) по адресу:  ________________________________________________________________________, паспортные данные: ________________________________________________________________________________, именуемый(ая) в дальнейшем Потребитель, с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1. ЛИЦЕНЗИЯ

1.1. Лицензия № ЛО-65-01-000507, выдана 03 апреля 2013 г. министерством здравоохранения Сахалинской области), адрес: 693000,г.Южно-Сахалинск, карла Маркса ул., 24; тел (4242) 72-85-57.

1.2. Работы и услуги, оказываемые Исполнителем: Государственное казенное учреждение здравоохранения «Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер».

2. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

2.1. В соответствии с настоящим Договором Потребитель поручает, а Исполнитель принимает на себя обязательство по желанию Потребителя оказать следующие платные медицинские услуги:

№ п/п

Наименование услуги/ код услуги

Ед. изм.

Цена за ед.изм.

Кол-во

Сумма, руб.

1

Проведение флюорографии в прямой и боковой проекциях

Сним.

659,00

 

 

2.2. Потребитель обязуется оплачивать медицинские услуги, предоставляемые ему, и выполнять рекомендации Исполнителя, направленные на обеспечение качества предоставляемых медицинских услуг.

3.                   СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ 

3.1. Стоимость услуг, предоставляемых Потребителю по настоящему Договору, определяется действующим прейскурантом Исполнителя и составляет 659,00 руб.

3.2. Оплата медицинских услуг по настоящему Договору производится Потребителем в форме 100% предоплаты, путем наличного расчета с применением контрольно-кассовой машины.

3.3. В процессе оказания стоимость медицинской услуги может быть увеличена в связи с необходимостью проведения дополнительных диагностических, лечебных мероприятий, изменения фактических затрат на лечение и других обстоятельств, которые невозможно было предусмотреть при заключении договора. В этом случае стороны заключают новый договор до начала предоставления Потребителю этих услуг.

4.                   УСЛОВИЯ И СРОКИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСИХ УСЛУГ 

4.1.   Исполнитель оказывает услуги по настоящему Договору в помещении Исполнителя по адресу: _____________________________.

4.2.   Оказание услуг по настоящему Договору производится в порядке очереди Потребителя на прием, в режиме рабочего времени для сотрудников рентгенологического отделения.

4.3.   Срок оказания услуг ____.________________.201__.

5.                   ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

5.1. Исполнитель обязуется:

5.1.1. Проинформировать Потребителя о Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи; 

5.1.2. Обеспечить соответствие предоставляемых медицинских услуг лицензии учреждения и требованиям, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенных на территории Российской Федерации. При оказании медицинских услуг использовать оборудование, инструментарий и материалы, разрешенные к применению в РФ, имеющие соответствующие сертификаты и сроки годности.

5.1.3. Обеспечить Потребителя в установленном в учреждении порядке, информацией о режиме работы, перечне платных услуг с указанием их стоимости по прейскуранту, условиях их получения, а также сведения о квалификации специалистов. 

5.1.4. Оказать Потребителю квалифицированную, качественную медицинскую услугу;

5.1.5. Информировать Потребителя о предлагаемых методах обследования и лечения, возможности развития осложнений при проведении сложных лечебно-диагностических манипуляций или операций. 

5.1.6. Обеспечивать реализацию всех прав Потребителя, в соответствии с Федеральным законом №323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

5.2. Исполнитель имеет право:

5.2.1. Самостоятельно определять характер исследований и манипуляций, необходимых для установления диагноза и лечения Потребителя;

5.2.2. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день, назначенный для лечения, назначить другого специалиста соответствующего профиля и квалификации.

5.3. Потребитель обязуется:

5.3.1. Оплатить оказываемые услуги в порядке, определенном настоящим договором;

5.3.2. Точно выполнять врачебные рекомендации, соблюдать режим работы Исполнителя, соблюдать правила санитарно-противоэпидемического режима, техники безопасности и противопожарной безопасности.

5.3.3. Информировать до оказания услуги о перенесенных заболеваниях, противопоказаниях и т.п.

5.4. Потребитель имеет право:

5.4.1. На предоставление полной и достоверной информации о предоставляемой услуге;

5.4.2. На возмещение вреда в случае ненадлежащего оказания медицинской услуги при наличии вины.

6.                   ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ

6.1. Отсутствие ожидаемого Потребителем результата, если Исполнитель предпринял все необходимые профессиональные действия при соблюдении той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательств и условиям договора, не является основанием для признания услуги ненадлежащей.

7.                   ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

7.1. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора, по причине нарушения его условий Потребителем, а также по иным основаниям, предусмотренным законодательством РФ.

7.2. Исполнитель освобождается от ответственности за причинение вреда здоровью Потребителю в случаях, если

7.2.1. проявились осложнения, связанные с тем, что Потребитель не предоставил Исполнителю полную и достоверную информацию об имеющихся у него заболеваниях.

7.2.2. осложнения наступили из-за не соблюдения Потребителем врачебных рекомендаций.

7.2.3. вред причинен в рамках обоснованного профессионального риска.

7.3. Меры ответственности сторон применяются в соответствии с нормами законодательства РФ.

7.4. Потребитель гарантирует, что при возникновении каких-либо осложнений, прямо или косвенно связанных с выполнением медицинских услуг Исполнителем, предоставит об этом информацию Исполнителю, в том числе и в случае непредвиденной госпитализации в другое медицинское учреждение, если способен это сделать по состоянию своего здоровья.

8.                   ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 

8.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента подписания сторонами и действует до ___._____________.201___ г.

8.2. Все споры и разногласия, возникающие при исполнении настоящего Договора, разрешаются сторонами путем переговоров. В случае невозможности урегулирования спора путем переговоров, спор подлежит разрешению в соответствии с действующим законодательством РФ.

8.3. При возникновении разногласий сторон по вопросу качества оказанных услуг Потребитель до обращения в суд обязан предъявить письменную претензию Исполнителю. Исполнитель обязан в течение одного месяца рассмотреть претензию Потребителя и дать обоснованный письменный ответ.

8.4. Исполнителем доведено до сведения Потребителя информация о возможности и порядке получения медицинских услуг на бесплатной основе

8.5. Потребитель ознакомлен с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Государственном казенном учреждении «Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер» и дает добровольное согласие на проведение данной медицинской услуги на возмездной основе.

8.6. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

9.        РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

Исполнитель:

ГКУЗ «Сахоблтубдиспансер»

ИНН 6501074580, КПП 650101001

Главный врач:                                 

                                  Конотопец Л.И.

 

Потребитель:

__________________________________________

___________________________________________

 

Подпись____________________________________