Приложение № 6                                                                     

        

 

 

                                                           

АКТ N ______

 

о выполнении Договора N _________ от ____ ____________ 20___

о предоставлении платных медицинских услуг в ГКУЗ

«Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер»

 

    г. Южно-Сахалинск                                                                      "__" ___________ 20___.

 

 

Государственное казенное учреждение здравоохранения «Сахалинский областной                     противотуберкулезный диспансер»

                 (наименование учреждения здравоохранения)

именуемое в дальнейшем Исполнитель, в лице

__________________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О.)

действующего на основании

__________________________________________________________________________,

(Устава, доверенности - указать нужное)

с одной стороны, и

__________________________________________________________________________,

(Заказчик - Юридическое лицо)

именуемый  в  дальнейшем Пациент, с  другой  стороны,  составили  настоящий акт  о  нижеследующем:  На  основании  заключенного  между  Исполнителем  и Заказчиком  Договора  о  предоставлении  платных медицинских услуг N ___ от __________ 20___

 Исполнитель принял обязательство предоставить следующие услуги:

___________________________________________________________________________

(наименование платных медицинских услуг)

 

    Исполнитель

__________________________________________________________________________,

(указать, что сделано/не сделано Исполнителем в соответствии с Договором)

 

    Претензий  к  качеству  предоставления  платных  медицинских  услуг  не имеется.

 

 

Подписи сторон:

 

 

    Исполнитель:                                                 Заказчик:

    ____________ _____________________     __________ ____________________

 

              (подпись)   (расшифровка подписи)                        (подпись) (расшифровка подписи)